Allegato “A”

Spett.le
Comunità Montana Alta Valtellina
Via Roma, 1
23032 Bormio (SO)

Oggetto:	Avviso pubblico per l’avvio di una procedura di valutazione comparativa finalizzata all’affidamento di un incarico di collaborazione autonoma per attività di psicologia,  psicodiagnosi e psicoterapia ai sensi comma 55 e seguenti art. 3 legge 24.12.2007, n. 244.	

Il/la Sottoscritto/a _________________________________________ nato/a a ________________________
il _____________________, residente a ________________________ in via _________________________
n. ____________, cap._________ telefono __________________. C.F. _____________________________
P.IVA________________________________________________________
Indirizzo mail ________________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura di valutazione comparativa per l’affidamento incarico di collaborazione autonoma per attività di psicologia, psicodiagnosi e psicoterapia, in ai sensi comma 55 e seguenti art. 3 legge 24.12.2007, n. 244. 

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA

•	Di essere cittadino italiano o di appartenere al seguente Stato dell’Unione Europea _____________;
•	Di avere la piena capacità di agire;
•	Di possedere il seguente titolo di studio laurea in Psicologia con indirizzo_________________________________conseguito presso l’Università di ________________________________ anno accademico __________________ con la seguente votazione________;

•	Di essere iscritto presso l’albo degli psicologi del/lla_____________________________________, al n. _________;

•	Di essere in possesso dell’autorizzazione a esercitare l’attività psicoterapeutica;

•	Di avere maturato esperienza professionale presso l’Ente: 1.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
2.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
3.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
4.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
•	Di avere preso visione dell’avviso pubblico e di essere a conoscenza del contenuto del medesimo;
•	Di essere consapevole che la presentazione della domanda di partecipazione alla selezione ha valenza di piena accettazione delle condizioni in esso riportate, di piena consapevolezza della natura autonoma del rapporto di lavoro;
•	Di aver preso visione delle modalità con cui la Comunità Montana Alta Valtellina gestisce i dati personali (https://www.cmav.so.it/protezione-dei-dati-personali) e di autorizzare il trattamento dei propri dati personali nell’ambito della presente procedura.

     ________________, lì ______________
	In fede

	________________________

Documenti allegati:

•	Curriculum vitae;
•	Copia fotostatica documento di identità in corso di validità
•	_____________________________________________;
•	_____________________________________________;